Traitements des schizophrénies

Traitements médicamenteux • Traitements psychologiques • Thérapies sociales • Electroconvulsivothérapie (ECT) • Stimulation magnétique transcrânienne (TMS) • En pratique, le traitement

Traitements médicamenteux

Le traitement de la schizophrénie par neuroleptique a un effet symptomatique immédiat, mais également partiellement curatif. Les neuroleptiques améliorent l’évolution de la schizophrénie de manière favorable. Le traitement prévient également les rechutes et doit donc être pris en continu. Le contrôle de la maladie passe par l’observance du traitement. La définition classique des neuroleptiques est celle donnée par Delay et Deniker ; elle associe les différents critères :

• Création d’un état d’indifférence psychomotrice
• Diminution de l’agressivité et de l’agitation
• Réduction des psychoses
• Production d’effets neurologiques et végétatifs
• Action sous corticale dominante

Classe de neuroleptiques

Neuroleptiques atypiques

Ce qui n’est pas résolu avec les antipsychotiques conventionnels, c’est :

• l’existence de résistances, c’est à dire d’inefficacité chez certains sujets
• la présence de syndromes extrapyramidaux
• le traitement des signes négatifs, qui reste difficile.

Traitements psychologiques

Psychothérapie de soutien et d’accompagnement

La psychothérapie de soutien et d’accompagnement, évidemment nécessaire, est basée sur une relation de confiance (parfois peu évidente pour un patient vivant avec un sentiment d’hostilité). Elle repose plus facilement sur une équipe qu’une personne unique. D’où la plus grande fréquence de prise en charge de tels patients par un suivi psychiatrique où travaillent ensemble médecins, psychologues, infirmiers, travailleurs sociaux…
Cette prise en charge permet ainsi d’aider à prendre certaines décisions sociales auxquelles ces patients sont confrontés avec difficulté : vivre seul, en famille ou en foyer ? maintenir ou distancier une relation ? faire un projet social ou le différer ?

Psychothérapies d’inspiration analytique

Différentes stratégies peuvent être mises en place pour aborder la schizophrénie sous un angle analytique : groupes thérapeutiques, psychodrame, psychothérapie individuelle.
Certains schizophrènes tirent avantage de telles stratégies. Ceci en raison d’une appétence individuelle pour ce type de démarche et d’une vocation doublée d’un savoir-faire spécifique de l’équipe en charge du patient.

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC)

Elles sont appliquées aux patients atteints de trouble schizophrénique et reposent sur des techniques de rééducation cognitive et comportementale dont l’ambition est l’amélioration des capacités d’autonomie.

Thérapies sociales

Elles sont indispensables pour guider la trajectoire du patient, pour le stimuler afin d’aller vers le meilleur niveau d’autonomie possible compte tenu de la pathologie.
Diverses activités sont proposées : ergothérapie au Centre Médicopsychologique, Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel, Hôpital de Jour, Atelier Protégé, Centre d’Aide par le Travail couplé ou non à un Foyer.
L’Allocation Adultes Handicapés mise en place depuis 1975 peut également être une aide vers davantage d’autonomie.

L’électroconvulsivothérapie (ECT)

Il s’agit d’un traitement irremplaçable dans un certain nombre d’états schizophréniques aigus que les médicaments seuls n’arrivent pas à apaiser.
L’ECT est une stimulation électrique appliquée sur le cortex cérébral à travers le scalp sous anesthésie générale et curarisation :

• la stimulation est appliquée pendant une fraction de seconde selon des paramètres (intensité) définis pour chaque patient afin d’obtenir l’effet thérapeutique : l’ECT ne peut se concevoir qu’avec monitoring des effets produits au niveau cérébral ;
• l’anesthésie générale est destinée à protéger le patient des désagréments contemporains de la stimulation ;
• la curarisation est destinée à éviter les convulsions au moment de la stimulation cérébrale.

Les indications de l’ECT dans la schizophrénie sont les suivantes :

• état aigu (agitation, hallucination, angoisse) résistant aux chimiothérapies ;
• état aigu avec risque d’agressivité (suicide ou hétéro-agressivité) ;
• résistance aux chimiothérapies.

Stimulation Magnétique Transcrânienne

La stimulation magnétique transcrânienne (ou TMS) reste encore du domaine de la recherche. Il est cependant montré que guidée par l’imagerie cérébrale, cette modalité de stimulation peut traiter certains symptômes schizophréniques, par exemple les hallucinations.

• la TMS est une modalité de stimulation par induction d’un champ magnétique à travers le scalp : un avantage par rapport à la simulation électrique (ou électroconvulsivothérapie) est sa facilité d’utilisation ;
• elle reste encore plus du domaine de la recherche que de la pratique.

En pratique, le traitement

Précocement, au stade des signes éventuellement annonciateurs tels que anxiété, dépression, modification notable du comportement à l’adolescence ou l’âge adulte jeune, repli sur soi, inversion du rythme de vie :

• évaluation clinique aboutissant à retenir ou écarter le diagnostic de trouble schizophrénique ;
• mise en place d’un accompagnement, y compris accompagnement psychothérapique et aide à l’orientation scolaire, universitaire ou professionnelle.

À ce stade, l’intérêt de mettre en route un traitement antipsychotique n’est pas démontré.
Il faut cependant savoir qu’en moyenne le retard au diagnostic et à la mise en route d’une chimiothérapie est de 3 à 5 ans, ce qui n’aide pas le pronostic.
Lorsque le diagnostic est posé, c’est-à-dire à l’étape du premier épisode psychotique avéré :

• la chimiothérapie antipsychotique est mise en route, ses effets étant évalués : après 10 à 15 jours pour l’angoisse, 6 semaines pour les hallucinations et la désorganisation, 3 mois pour le délire et l’autisme ;
• en cas d’échec de la chimiothérapie on discute soit une autre médication antipsychotique qui pourra être efficace, soit un traitement par électroconvulsivothérapie (12 à 15 séances) ;
• maintien d’une chimiothérapie antipsychotique pendant 1 à 3 ans minimum ;
• définition des modalités psychothérapiques et sociales susceptibles d’aider.

En cas de nouvelle phase processuelle, stratégie identique à celle qui avait été mise en place pour un premier épisode.
En dehors des phases processuelles se pose la question du choix des traitements les plus stimulants et préventifs d’une éventuelle rechute : psycho et sociothérapie avec ajustement des choix et posologies de médicament.
Certains neuroleptiques et antipsychotiques sont disponibles en forme dite retard : 1 à 2 injections intra-musculaires par mois sont équivalentes à une prise quotidienne par os. Ceci peut faciliter la gestion du traitement de patients ambivalents dans leur adhésion aux soins.
À retenir :

• les troubles schizophréniques nécessitent des soins prolongés sur plusieurs années ;
• une cicatrice fréquente est la persistance d’une ambivalence face aux soins : à l’extrême, ceci peut être une cause de non stabilité pendant plusieurs années, le patient interrompant son traitement avec une rechute dans les 3 mois qui suivent (les médicaments neuroleptiques et antipsychotiques continuent à produire leur effet durant plusieurs semaines après l’arrêt de la prise).